Augusztus 15-ig kell elkészülnie annak a kormányzati programnak, amely jelentősen lerövidítené a magyar egészségügyi várólistákat. A friss hivatalos adatok szerint azonban ugyanarra a műtétre az egyik kórházban néhány hónapot, a másikban akár két évet is várhatnak a betegek. A helyzetből nem egyszerűen több pénzzel, hanem a kapacitások, a betegutak és az egész országos ellátásszervezés átalakításával lehet kivezető utat találni.
A magyar egészségügy egyik legfontosabb határideje nem egy kórházi folyosón, hanem a Magyar Közlöny lapjain szerepel. A kormány július elején augusztus 15-ig adott időt Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszternek arra, hogy kidolgozza a célzott várólista-csökkentő és kapacitásbővítő programot.
A feladat első hallásra egyszerűnek tűnik: rövidebb sorokat kell teremteni. A kormányhatározat azonban ennél lényegesen többet követel. A miniszternek meg kell határoznia a beavatkozások gyorsításához szükséges személyi és tárgyi feltételeket, a kapacitásbővítés mértékét és módját, valamint a teljes program költségvetési igényét. Vagyis nem általános politikai ígéretet, hanem finanszírozható végrehajtási tervet kell letennie a kabinet asztalára.
A határidő jelentősége messze túlmutat az egészségügyi igazgatáson. A várólista ugyanis nem egyszerű statisztika. Minden egyes sora mögött valaki fájdalommal él, nehezebben jár, rosszabbul lát, nem tud dolgozni, vagy hónapok óta bizonytalanságban vár egy beavatkozásra. Az állam teljesítményét végül nem az mutatja meg, hány új programnevet alkotott, hanem az, hogy a beteg mikor jut el a diagnózistól a kezelésig, a szakrendeléstől a műtőasztalig.
A lakóhely ma egészségügyi sorsot is jelent
A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő nyilvántartása elvileg mindenki számára hozzáférhető. Megmutatja, hogy az egyes kiemelt műtétekre intézményenként hányan várnak hatvan napnál hosszabb ideje, az előző hat hónapban hány beteget láttak el és mennyi volt a már megoperált betegek medián, illetve átlagos tényleges várakozási ideje.
Az augusztus első hetében elérhető adatokból nem egyetlen országos sor, hanem egymástól rendkívül eltérő helyi valóságok rajzolódnak ki.
A legkirívóbb különbségek a térdprotézis-műtéteknél láthatók. A Tolna Vármegyei Balassa János Kórházban 1161 beteg várt hatvan napnál régebben, miközben az előző fél évben 123 beavatkozást végeztek. A lezárt esetek medián várakozási ideje 991 nap, vagyis több mint két és fél év volt.
A Heves Vármegyei Markhot Ferenc Kórházban 1229 hatvan napon túl várakozó beteg szerepelt a listán. Az előző hat hónapban 94 beteget operáltak meg, a medián várakozási idő 721 nap volt. A Zala Vármegyei Szent Rafael Kórházban 1236-an vártak hatvan napnál hosszabb ideje térdprotézisre; a korábban ellátott betegek medián várakozása 707 napot tett ki.
A Vas Vármegyei Markusovszky Kórházban ugyanerre a beavatkozásra 958-an vártak hatvan napnál régebben, a medián idő 607, az átlagos pedig 712 nap volt. A Somogy Vármegyei Kaposi Mór Oktató Kórházban a térdprotézis-műtétek medián várakozása 679 napot ért el.
Ezzel szemben a Bács-Kiskun Vármegyei Oktatókórházban 101, a Soproni Erzsébet Oktató Kórházban 127 nap volt a medián tényleges várakozási idő. Az utóbbi intézményben a megelőző hat hónapban 151 térdprotézis-műtétet végeztek, miközben 63 beteg szerepelt a hatvan napon túl várakozók között.
Az eltérések annyira nagyok, hogy azokat nem lehet pusztán azzal magyarázni, hogy általában kevés a pénz az egészségügyben. Ha ugyanaz a beavatkozás az egyik intézményben három-négy hónapos, a másikban másfél-két éves várakozással jár, akkor a finanszírozási hiány mellett kapacitáselosztási, betegút-szervezési és intézményi működési problémák is vannak.
A számok összevetésénél természetesen óvatosság szükséges. Az egyetemi klinikák és országos centrumok gyakran súlyosabb, összetettebb eseteket látnak el, eltérhet a betegek életkora és általános állapota, és különbözhetnek a rehabilitációs lehetőségek is. Mindez azonban nem magyaráz meg akár ötszörös vagy tízszeres várakozási különbségeket.
A legnagyobb sor nem mindig a leglassabb kórházban van
A várólisták értelmezésekor két külön számot kell megkülönböztetni. Az egyik azt mutatja meg, hányan várnak jelenleg hatvan napnál hosszabb ideje. A másik az előző hat hónapban már ellátott betegek tényleges várakozási idejét jelzi. Az utóbbi tehát nem a most feliratkozó beteg számára megígért műtéti időpont.
Ez a különbség azért fontos, mert egy intézményben lehet viszonylag rövid a már megoperált betegek medián várakozása, miközben közben nagy új torlódás alakult ki. Másutt egy korábban felhalmozódott hosszú lista felszámolása növelheti a lezárt esetek átlagos várakozási idejét, miközben az új betegek helyzete már javul.
A NEAK-adatokból ezért önmagában nem lehet egyszerű „jó kórház–rossz kórház” rangsort készíteni. Arra viszont alkalmasak, hogy megmutassák, hol szükséges azonnali szakmai vizsgálat.
Az Uzsoki Utcai Kórház térdprotézis-listáján például 3782 hatvan napon túl várakozó beteg szerepelt. Az intézmény az előző fél évben 492 ilyen műtétet végzett, a medián várakozási idő 334 nap volt. A sor tehát kiugróan nagy, miközben az ellátási volumen is jelentős. Ez nem feltétlenül gyenge intézményi teljesítményt, hanem hatalmas területi vagy országos keresletet jelezhet. A megoldás itt nem biztos, hogy egyszerűen az Uzsoki további terhelése, hanem a betegek más, szabad kapacitással rendelkező intézményekbe irányítása lehet.
A Szegedi Tudományegyetem klinikai központjában 1355-en, a Fejér Vármegyei Szent György Kórházban 1148-an, a Semmelweis Egyetem egyik térdprotézis-listáján pedig 1016-an vártak hatvan napnál régebben. Ezek olyan betegszámok, amelyek mögött már nem átmeneti torlódás, hanem tartós rendszerszervezési probléma sejthető.
Nemcsak a protézisműtétek jelzik a bajt
A térd- és csípőprotézis-listák különösen látványosak, de nem ezek jelentik az egyetlen problémát.
A Debreceni Egyetem Klinikai Központjában szaruhártyaműtétre a megelőző hat hónapban ellátott betegek medián várakozása 467, átlagos várakozása 525 nap volt. A Semmelweis Egyetemen ugyanez a medián 223, az átlag 388 napot tett ki.
Szürkehályog-műtétnél a Heves Vármegyei Markhot Ferenc Kórház 282 napos mediánt mutatott, miközben Sopronban 56, a Borsod-Abaúj-Zemplén Vármegyei Központi Kórházban 55 nap szerepelt az adatbázisban. Mátészalkán 258, Nagykanizsán 266 nap volt a medián.
A gyermekeket érintő mandula- és orrmandulaműtéteknél is jelentős eltérések láthatók. A Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézetben 315 beteg várt hatvan napnál hosszabb ideje, a medián tényleges várakozás 125 nap volt. Nyíregyházán ugyanerre a beavatkozásra 20 hatvan napon túl várakozót és 16 napos mediánt mutatott a rendszer.
A szívbillentyű katéteres beültetésénél a Honvédkórházban 184, Szegeden 178, a Semmelweis Egyetemen 100 napos medián szerepelt. Ezeknél a beavatkozásoknál természetesen a betegek egészségi állapota, a sürgősségi besorolás és az eszközellátás is meghatározó, de a területi különbségeket itt is fel kell tárni.
A várólista tehát nem egyetlen hosszú sor, hanem sok száz, egymástól részben elszigetelt intézményi sor. A magyar beteg pedig gyakran abba a sorba kerül, amelyet a lakóhelye, a beutalási rend és az őt elsőként fogadó intézmény kijelöl számára.
Láthatatlan várakozás a műtéti lista előtt
A nyilvános műtéti várólista csak a probléma mérhető felszíne. A betegnek ugyanis már azelőtt is várnia kellhet, hogy hivatalosan felkerülne rá.
Időpontot kell kapnia a háziorvoshoz, majd a szakrendelésre. Szükség lehet laborvizsgálatra, röntgenre, CT-re vagy MR-re, altatóorvosi vizsgálatra és újabb szakorvosi konzultációra. Ha ezek közül bármelyik hónapokat késik, a beteg még nem feltétlenül jelenik meg a műtéti várólistán, miközben a valóságban már régóta az ellátásra vár.
Ez a rendszer egyik legfontosabb vakfoltja. Az állam viszonylag pontosan tudhatja, ki mikor került fel egy kiemelt műtéti listára, de nehezebben követhető, mennyi idő telt el a panasz első bejelentése és a listára vétel között. Pedig a beteg szempontjából nem a nyilvántartásba vétel napján kezdődik a várakozás, hanem akkor, amikor segítséget kér.
A mentőprogram ezért nem lehet hiteles, ha kizárólag a már nyilvántartott műtéti sorokat rövidíti. A teljes betegutat kell mérnie, az első orvosi jelentkezéstől a diagnózison és az előkészítő vizsgálatokon keresztül a műtétig, majd a rehabilitációig.
Miért nem elég egyszerűen több műtétet fizetni?
A várólisták gyorsításának legkézenfekvőbb módja, hogy a NEAK célzott többletfinanszírozást ad a kórházaknak. Magyarországon korábban is alkalmaztak ilyen programokat. A NEAK tájékoztatója szerint 2019 végéig összesen mintegy 27,2 milliárd forint többletforrást fizettek ki várólista-csökkentésre.
A célzott pénz valóban gyorsíthatja az ellátást, ha a kórháznak van szakorvosa, műtője, altatóorvosa, szakápolója, sterilizálókapacitása, megfelelő implantátuma és rehabilitációs háttere. Ha azonban ezek közül akár egyetlen elem hiányzik, a pluszfinanszírozás nem válik automatikusan több műtétté.
Buga László egészségügyi államtitkár júliusban arról beszélt, hogy a kórházi szervezeti egységek közel húsz százaléka szünetel, és a valós helyzet akár ennél is kedvezőtlenebb lehet. A szünetelés mögött sokféle ok állhat, de az egyik meghatározó tényező a szakemberhiány.
Hiába áll rendelkezésre műtő, ha nincs elég aneszteziológus. Hiába van sebész, ha nincs műtősnő vagy intenzív osztályos háttér. Hiába sikerül elvégezni a protézisműtétet, ha nincs elegendő gyógytornász vagy rehabilitációs férőhely. Az egészségügyi kapacitás láncszerű rendszer: annyira erős, amennyire a legszűkebb eleme.
A programnak ezért intézményenként kellene azonosítania a valódi akadályt. Valahol pénz, máshol szakember, műtőidő, eszköz, diagnosztika vagy rehabilitáció hiányzik. Országos átlagokra építve ezek a különbségek láthatatlanná válnak.
A kórházak helyett a beteget kellene követnie a rendszernek
A NEAK nyilvántartása megmutatja az intézményi eltéréseket, de a rendszer kevéssé segíti a beteget abban, hogy valóban eljusson a rövidebb sorhoz. Az adat nyilvánossága még nem azonos a kapacitások aktív összehangolásával.
Egy beteg számára nem elegendő tudni, hogy egy kétszáz kilométerrel távolabbi kórházban rövidebb lehet a várakozás. Tudnia kell azt is, hogy fogadják-e, ki szervezi meg az áthelyezését, ott végzik-e az előkészítő vizsgálatokat, hol történik az utókezelés, és ki fedezi az utazás vagy az ideiglenes tartózkodás költségét.
A várólista-mentő program egyik legnagyobb újítása ezért egy országos betegirányító mechanizmus lehetne. Ha egy kórházban a várakozás meghalad egy előre meghatározott időt, a betegnek automatikusan fel kellene ajánlani több, rövidebb várólistájú intézményt. Nem pusztán egy honlap címét, hanem tényleges átszervezést: új időponttal, dokumentumtovábbítással és szükség esetén utazási segítséggel.
Ez a rendszer a kórházi finanszírozást is megváltoztatná. A pénznek nem az intézményi kereteket, hanem a beteget kellene követnie. Ahol van szabad és biztonságosan működtethető kapacitás, ott több műtétet lehetne finanszírozni. Ahol hosszú a várólista, de tartósan alacsony a teljesítés, ott nem újabb általános támogatást, hanem célzott szakmai beavatkozást kellene indítani.
A magánellátás nem lehet a várólista valódi kijárata
A hosszú várakozás kettészakítja a társadalmat. Akinek van megtakarítása, magánrendelésre, magándiagnosztikára vagy akár magánműtétre mehet. Akinek nincs, annak marad a közfinanszírozott sor.
Nem áll rendelkezésre olyan teljes, naprakész nyilvános adatbázis, amely pontosan megmutatná, hány beteg választ magánellátást kifejezetten az állami várakozás miatt. Az összefüggés azonban logikailag és a betegutak tapasztalata alapján is erős. Látnunk kell, hogy minél hosszabb és bizonytalanabb a közellátásba vezető út, annál nagyobb előnyt jelent a fizetőképesség.
A probléma nem a magánegészségügy létezése. Egy polgári társadalomban természetes, hogy aki akar, saját forrásból további szolgáltatást vásárolhat. A baj akkor kezdődik, amikor a magánellátás nem választás, hanem menekülési útvonal lesz egy működésképtelen állami rendszerből.
A társadalombiztosítás alapvető ígérete ugyanis az, hogy a szükséges ellátáshoz nem a vagyon, hanem az egészségi szükséglet alapján lehet hozzájutni. Ha két azonos állapotú beteg közül az egyik heteken belül, a másik csak évek múlva kap műtétet, mert csak az egyikük tud fizetni, akkor nem pusztán egészségügyi, hanem társadalmi igazságossági válság alakult ki.
Mit kellene tartalmaznia az augusztus 15-i tervnek?
A kormányprogram akkor jelenthet valódi fordulatot, ha legalább hat kérdésre számszerű választ ad.
Először: beavatkozásonként és intézményenként rögzíteni kell a jelenlegi kiinduló állapotot. Enélkül később nem mérhető, valóban történt-e javulás.
Másodszor: meg kell határozni a társadalmilag elfogadható maximális várakozási időket. Nem általános „jelentős csökkentést”, hanem ellenőrizhető célokat.
Harmadszor: nyilvánosságra kell hozni, hol mi okozza a torlódást. A szakemberhiányt nem szabad finanszírozási problémának álcázni, és a rossz szervezést sem lehet kizárólag pénzhiánnyal magyarázni.
Negyedszer: létre kell hozni a betegek országos átterelésének működő rendszerét. A szabad kapacitás csak akkor ér valamit, ha a beteg ténylegesen hozzáfér.
Ötödször: külön kell kezelni az egyszeri listafelszámolást és a tartós kapacitásépítést. A hétvégi vagy délutáni többletműtétek lefaraghatják a felhalmozódott sort, de ha az új betegek beáramlása ismét meghaladja a rendszer teljesítményét, néhány év alatt újratermelődik ugyanaz a válság.
Hatodszor: a műtéti várólisták mellett nyilvánossá és összehasonlíthatóvá kell tenni a diagnosztikai és szakrendelési várakozásokat is. Nem lehet eredménynek nevezni a műtéti lista rövidülését, ha a beteg előtte fél évet vár arra, hogy egyáltalán eljusson a diagnózisig.
A polgári állam a műtő ajtajánál vizsgázik
Hegedűs Zsolt augusztus 15-i előterjesztése nem oldhatja meg egyetlen nap alatt a magyar egészségügy minden problémáját. Három hónapos kormányzati működés után nem lenne méltányos az új vezetésen számonkérni másfél évtized valamennyi felhalmozott mulasztását.
Azt viszont már most számon lehet kérni, hogy a kormány pontos diagnózist ad-e. Nyilvánosságra hozza-e a programot? Közli-e az intézményi célokat, a pénzügyi igényt és a végrehajtás ütemét? Lesz-e havi vagy negyedéves jelentés? Meg lehet-e majd állapítani, melyik kórház haladt, melyik maradt el, és miért?
A várólista-csökkentés ugyanis könnyen válhat politikai számmisztikává. Le lehet venni a listáról azokat, akik időközben más ellátást választottak, elköltöztek, nem jelentkeztek az adategyeztetésre, vagy egészségi állapotuk miatt már nem operálhatók. Ettől a nyilvántartás rövidebb lesz, de az egészségügy nem feltétlenül teljesített jobban.
Az egyetlen hiteles mérce az elvégzett beavatkozások száma, a tényleges várakozási idő, a beteg állapotának javulása és az ellátás területi egyenlősége lehet.
A magyar államnak két nap múlva még nem kell minden beteget megoperálnia. De meg kell mutatnia, hogy ismeri a sorokat, érti a kialakulásuk okát, meg tudja nevezni a szükséges szakembereket és forrásokat, és vállalja a mérhető határidőket.
Mert a polgári állam nem ott kezdődik, hogy minden problémára új hivatalt alapít. Hanem ott, hogy a beteg nem kapcsolatok, lakóhely vagy pénztárca alapján jut el a gyógyulásig. A műtő ajtaja előtt nem lehet első- és másodosztályú állampolgár.
